Vorname* Nachname* Straße, Nr* PLZ, Ort* Telefon* E-Mail* (Landes)Verband* Mitglied seit* Geburtsdatum* Tarifgruppe* Angestellte, Selbstständige & Rentner Beamte und ÖD-Tätige Kfz-Haftpflichtversicherung nur Kfz-Haftpflichtversicherung Kfz-Teilkaskoversicherung SB 150 EUR Kfz-Vollkaskoversicherung SB 150 300 500 1000 EUR (Inkl. Kfz-Teilkaskoversicherung SB 150 EUR) Schutzbrief (nur für Fahrzeuge jünger als 15 Jahre) GAP-Deckung Beginn des gewünschten Versicherungsschutzes*: (Tag/Monat/Jahr) Saisonzeitraum bei Saisonkennzeichen: (Monat von/bis) Fahrzeug-Typ* PKW Lieferwagen/LKW Anhänger Motorrad Bei Lieferwagen/LKW und Anhängern bitte Aufbauart angeben geschl. Kasten offener Kasten Plane/Spriegel Kipper sonst. Aufbau Amtliches Kennzeichen Datum der Erstzulassung des Fahrzeugs* Datum der Zulassung auf den Versicherungsnehmer* Fahrzeug-Identifikationsnummer Hersteller-Schlüsselnummer (zu 2.1. Zulassungsbescheinigung Teil 1) Typ-Schlüsselnummer (zu 2.2. Zulassungsbescheinigung Teil 1) Leistung des KFZ KW PS Zulässiges Gesamtgewicht kg Aktueller Kilometerstand km Jährliche Fahrleistung km Ja, es besteht derzeit ein Versicherungsschutz bei einem Versicherer. Jetziger Versicherer Versicherungsscheinnummer Jetzige Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht SF Vollkasko SF Vorschäden beim jetzigen Versicherer Zahlweise Jährlich Halbjährlich Vierteljährlich Telefonisch unverbindlich genannter Beitragssatz Ich ermächtige die ALTE LEIPZIGER Versicherung AG, Alte Leipziger-Platz 1, 61440 Oberursel (Gläubiger-Identifikationsnummer DE14ZZZ00000082458) Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zeitgleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ALTE LEIPZIGER Versicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN BIC Erklärung Aufgrund der geltenden EU-Vermittlerrichtlinien weist die Gaede & Glauerdt Assecuradeur GmbH & Co. KG darauf hin, dass nur Angebote der Alten Leipziger Versicherung AG und der HDI Global SE im Bereich der Kfz-Versicherung unterbreitet werden. Eine weitergehende Beratung in Hinsicht auf andere Versicherer und / oder Versicherungssparten und / oder Kfz-Risiken wird nicht durchgeführt. Dieses kann sich für den Versicherungsnehmer nachteilig auf die Möglichkeit auswirken, gegen den Versicherungsvermittler Schadenersatzansprüche geltend zu machen. Im Sinne der obigen Erklärung verzichte ich auf eine weitergehende Beratung.* Absenden * Pflichtfeld
